તમાકુ અને બાયપાસ સર્જરી વચ્ચેનો સંબંધ સાબિત ન થતાં વીમા કંપનીને વ્યાજ સાથે ક્લેમ ચુકવવા આદેશ
હેલ્થ ઈન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ અને ગ્રાહકો વચ્ચે વિખવાદના કેસ સતત વધી રહ્યા છે. વીમા કંપનીઓ જાત જાતના બહાના કાઢીને ક્લેમ રિજેક્ટ કરતી હોય છે ત્યારે ગ્રાહકો પાસે ગ્રાહક સુરક્ષા કોર્ટમાં જવા સિવાય બીજો કોઈ વિકલ્પ રહેતો નથી. તાજેતરમાં એક કેસમાં એક વીમા કંપનીએ એક વ્યક્તિની બાયપાસ સર્જરીનો ક્લેમ નકારી કાઢ્યો હતો કારણ કે તે વ્યક્તિ તમાકુનું સેવન કરતી હતી. જોકે, ગ્રાહક પંચમાં વીમાધારકની જીત થઈ છે. ગ્રાહક પંચે કહ્યું કે તમાકુના સેવનના કારણે જ વીમાધારકે બાયપાસ સર્જરી કરાવવી પડી છે તે સાબિત થઈ શક્યું નથી. તેના કારણે ક્લેમ મંજૂર કરવો પડશે.
જોકે, આ કેસમાં વીમાધારકે પોતાને તમાકુનું વ્યસન હોવાનું સ્વીકાર્યું હોવાથી તેને મળવાપાત્ર રકમમાં એક લાખ રૂપિયાનો ઘટાડો કરવામાં આવ્યો છે.
આ કેસમાં રાજકોટના હિતેશ જોબનપુત્રાને 2020માં હૃદયની સમસ્યા થયા પછી તેમણે અમદાવાદમાં બાયપાસ સર્જરી કરાવી હતી. તેમણે મેડિકલ બિલ પેટે 3.31 લાખ રૂપિયાની ચુકવણી કરી હતી અને ઓરિયેન્ટલ ઈન્શ્યોરન્સ કંપની પાસેથી તેના બિલની સામે રિઈમ્બર્સમેન્ટનો ક્લેમ કર્યો હતો. હિતેશ જોબનપુત્રા આ વીમા કંપનીનો પાંચ લાખ રૂપિયાનો ઈન્શ્યોરન્સ ધરાવતા હતા. વીમા કંપનીએ તેમને ક્લેમ ફગાવી દેતા કહ્યું કે વીમાધારકે વીમાની શરતોનો ભંગ કર્યો હતો. હોસ્પિટલના રેકોર્ડ પરથી સાફ જોઈ શકાતું હતું કે વીમા ધારકને તમાકુ ચાવવાની અને સિગરેટ પીવાની આદત હતી. તેના કારણે તેમના આરોગ્યને નુકસાન થયું હતું.
દર્દીએ પણ પોતાને તમાકુનું વ્યસન હોવાની વાત સ્વીકારી હતી અને હોસ્પિટલના રેકોર્ડમાં તેનો ઉલ્લેખ હતો. જોબનપુત્રાએ સૌથી પહેલા રાજકોટ જિલ્લા ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કમિશનમાં ફરિયાત કરી જેણે વીમા કંપનીને આખેઆખી રકમ મંજૂર કરવા અને તેના પર 9 ટકા વ્યાજ ચુકવવા આદેશ આપ્યો હતો. વીમા કંપનીએ આ આદેશને સ્ટેટ કમિશન સામે પડકાર્યો. વીમા કંપનીની દલીલ હતી કે વીમાધારકે તમાકુનું સેવન ચાલુ રાખ્યું હોવાથી વીમાની શરતનો ભંગ થયો છે અને તેથી ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.
આ કેસની સુનાવણી પછી સ્ટેટ કમિશનના ઈન-ચાર્જ પ્રેસિડન્ટ એમ. જે. મહેતા અને તેના સભ્યો પી. આર. શાહ અને એ. સી. રાવલે જણાવ્યું કે વીમા કંપનીએ માત્ર મેડિકલ પેપરના આધારે કહ્યું છે કે વીમાધારક ધુમ્રપાન કરતા હતા અને તમાકુનું સેવન કરતા હતા. પરંતુ તેમની આ આદતના કારણે દર્દીની આવી મેડિકલ કન્ડિશન થઈ છે તે સાબિત કરતા પૂરાવા આપી શક્યા નથી. તમાકુની આદતના કારણે બાયપાસ સર્જરી કરવી પડી છે તેની કોઈ સાબિતી મળી નથી. તેથી વીમા કંપનીએ ગ્રાહકને ક્લેમના રૂપિયા ચુકવવા પડશે. જોકે, વીમાધારકે પોતે તમાકુના સેવનનો સ્વીકાર કર્યો છે તેથી તેના 3.31 લાખના ક્લેમની સામે 2.30 લાખ રૂપિયા ચુકવવા આદેશ અપાયો હતો.
